한겨레신문 한겨레21 씨네21

진천에서는 입원할 때부터 퇴원 후의 삶을 설계한다.

퇴원 후 내 집에서도 의사와 간호사의 진료는 물론, 재활 운동과 영양식 지원도 받을 수 있다. 집에 낙상의 위험이 있으면 이를 수리해주고, 약국이나 의원까지 거동이 어려우면 이동 지원과 동행서비스도 제공된다. 요양 등급자가 아니어도 목욕, 식사, 청소 등 일상생활의 가사간병 서비스를 받을 수 있다. 집 밖을 나가면 여가와 정서적 회복을 위한 농업 활동 프로그램에도 참여할 수 있다. 진천군이 시행하는 ‘의료-돌봄 통합지원’이라는 이름 아래에서다. 장기요양등급 인정자뿐만 아니라 등급외자, 그 밖의 국가 돌봄 사각지대에 놓인 환자들을 지역사회가 끌어 안은 것이다.

이런 환경에서는 아파도 굳이 살던 곳을 떠날 이유가 없다. 불필요한 사회적 입원을 막기 위한 의료-돌봄 체계가 진천군에서 구축되고 있다. 

■ ‘우리집까지 의사가 온다고?’ 진천군, 민간종합병원·의원 손 잡고 방문의료 서비스 제공

“무엇보다 퇴원 환자를 가장 집중적으로 살핀다. 퇴원환자는 6개월만 관리를 잘하면 일상에 복귀할 수 있다. 그런데 그 기간에 낙상 사고가 일어나는 등 관리가 되지 않으면 건강이 급격하게 악화된다. 병원에서 퇴원한 환자가 다시 재입원하는 일이 없도록 미리 의료와 돌봄 역량을 투입하는 것이 진천군 ‘의료-돌봄 통합지원’의 골자다”(진천군 주민복지과 정덕희 과장)

진천군 유일한 종합병원인 중앙제일병원(대표 임정일)에서는 입원 신청 단계에서부터 환자에게 ‘우리동네 돌봄스테이션 사업’을 안내한다. 환자의 의료 욕구에 따라 개별 간호·진료·영양·재활 등 퇴원하고 난 뒤에도 받을 수 있는 서비스를 계획하기 위해서다. 병원에서 수립한 계획은 읍면으로 연계해 퇴원 후 집에서도 의료·돌봄 서비스를 받을 수 있도록 지원한다.

의료·돌봄 지원 필요성이 인정되면 의사 1명, 간호사 5명, 영양사 1명, 물리치료사 1명, 사회복지사 2명으로 구성된 ‘우리동네 돌봄스테이션’ 의료진이 환자의 집을 방문한다. 영양제 주사 투약이나 만성질환관리 등 진료와 처방뿐만 아니라 방문간호·영양·재활 서비스가 환자의 집 안에서 이루어진다. 1인당 서비스 제공 횟수는 총 9회(방문 5회, 전화 4회)로 6개월간 이루어진다. 

우리동네 돌봄스테이션 안은숙 팀장(간호사)은 “처음엔 방문진료·간호가 낯설게 느껴졌다. ‘환자들이 집에 계셔도 될까? 병원으로 보내드려야 하는 것은 아닐까?’라는 의구심도 있었다. 하지만 병원이랑은 또 다른 면에서 큰 효과를 보고 있다. 집에 머물면서 안정감을 느끼며 건강상태가 나아지는 모습을 본다. 또 환자가 편안한 곳에 있으면 건강 상태가 더 잘 보인다. 증상 하나만 보는 게 아니라 집안 환경 등 종합적으로 살펴볼 수 있기 때문”이라고 말했다.

진천군의 방문의료 서비스는 여기서 끝이 아니다. 진천군은 교통약자 등 의료 서비스에서 소외된 주민의 의료 욕구와 접근성을 충족시키고자 군 예산 7천여만원을 투입해 방문형 재택의료센터도 설치했다. 센터 운영 및 수행기관은 진천 내 1차 민간 의료기관인 진천의원(대표 박재영)이다. 진천의원 소속 의사와 간호사, 사회복지사로 꾸려진 다학제팀이 환자의 집을 방문한다. 의사는 최소 월 1회, 간호사는 월 2회 이상을 방문해 의료서비스를 제공한다. 진료와 약 처방뿐만 아니라 △케어플랜 수립 △환자·보호자 정서지원 △맞춤형 정기건강관리 등의 서비스도 이루어진다. 

뇌출혈·고혈압·당뇨로 장기요양 1등급 판정을 받은 환자의 보호자 A씨는 “(거동이 어려운 와상환자) 어머니가 퇴원하시면서 비위관(콧줄) 교체가 가장 큰 문제였다. 보호자인 내가 할 수는 없는 영역이다. 하지만 지금은 아주 편하게 재택의료를 이용하고 있다”라고 말했다.

진천의원 박재영 의사는 “일주일에 10~15명 정도 환자의 집을 방문한다. 사전에 환자의 의료 욕구를 파악해 비위관(콧줄), 소변줄, 드레싱 등의 장비를 챙겨 나서기에 기본 진료에는 큰 문제가 없다”라며 “재택의료를 시행하기엔 도시가 수월하긴 하지만, 정작 필요한 곳은 농촌 지역이다. 이렇게 방문진료를 다니는데도 집에서 혼자 돌아가시는 분이 15%가 넘는다”라고 말했다. 

지난 6월 기준 재택의료센터 이용 대상자 수는 79명으로 이 중 28명이 장기요양 1~4등급 외 환자들이다. 장기요양 등급외자나 병원퇴원자들에게는 군이 자체 군비를 투입해 수가를 지원한다. 
 

■ ‘복지-보건’ 부서 칸막이 낮추고 ‘공공-민간’ 손 맞잡아 구축한 통합돌봄 지원체계… 의료 넘어 이동·주거·식사·가사간병·케어팜 등 통합지원… 장기요양 등급 외자 등 국가돌봄 사각지대 돌봄 집중

환자의 집을 방문한 의료진은 ‘의료’에 그치지 않는다. 환자의 건강 상태와 생활 환경을 조사해 일상의 돌봄이 가능하도록 필요한 지역 내 서비스를 연계한다. 

가령 이미 재가서비스를 제공받고 있는 장기요양 등급 인정자를 제외한 △등급외자 △노인맞춤돌봄서비스 중점대상자 △퇴원 환자 △그 밖의 돌봄사각지대 노인을 대상으로 ‘통합돌봄 가사간병 지원 서비스’가 시행되고 있다. 본인부담금은 10% 수준으로 유형에 따라 월 5만~13만원이 발생하고 나머지는 군에서 지원한다. 장기요양 등급 인정자에게만 이루어지는 국가 돌봄의 사각지대를 보완해, 고비용의 돌봄 부담으로 이어지는 상황을 사전에 예방하기 위해서다. 

‘통합돌봄 이동지원 서비스’ 또한 퇴원 후 적절한 치료가 이루어지게끔 하는 데 초점을 둔 사업이다. 약국이나 병원 진료가 필요한 거동 불편 노인 180명에게 지역 내 이동 서비스를 제공한다. 중증리프트와 휠체어 탑승이 가능한 택시 이용 부담금을 10% 수준으로 낮춰 관내는 2천원, 관외는 5천원의 비용으로 이용할 수 있다. 통합돌봄 가사간병 지원 서비스를 이용하는 환자 중 거동이 어려운 노인에게는 군에서 수가를 지급해 요양보호사와의 이동 동행 서비스까지 받을 수 있다. 

이 외에도 퇴원 및 재가 환자의 집안 내 안전사고 방지를 위해 현관이나 거실, 부엌, 욕실을 수리하는 △맞춤형 주거환경 개선 지원, 환자 개별 특성을 고려한 △영양식 도시락 지원 서비스, 통합서비스가 제공되는 커뮤니티형 주택을 지원하는 △케어안심주택 지원 등의 사업들이 이루어지고 있다. 

 

■ 단 한 명의 환자 위해 행정 부서 간, 공공-민간 머리 맞대 주 3~5회 꼴로 통합지원회의 열어

진천군이 이 같은 의료-돌봄 체계를 마련한 것은 공공과 민간이 손을 잡고 행정 내 부서 간 칸막이를 허무는 작업 없이 불가능했다. 공공-민간, 특히 행정 안에서도 복지-보건 서비스가 분절적으로 이루어지던 체계를 환자를 중심으로 통합한 것이 주효했다. 대표적인 것이 통합지원회의(지역케어회의)와 읍면 맞춤형복지팀 내 배치된 ‘간호+복지’ 전담인력이다. 

진천에서는 지역사회가 돌볼 대상자를 가려내기 위한 통합지원회의가 주에 3~5회꼴로 열린다. 앞서 언급한 돌봄이 필요한 노인, 퇴원 환자 등의 건강 상태와 통합지원계획을 ‘공유’하고 지원 여부를 ‘결정’하는 자리다. 군과 읍면, 보건소·지소, 건강보험공단, 복지관, 민간병원 소속 담당자들이 참석한다. 

이 회의에 참석하는 각각의 기관들은 돌봄이 필요한 대상자를 발굴하는 창구이자 1차 지원계획을 세우는 주체다. 계획이 최종 승인된 뒤에는 필요한 기타 서비스를 연계하는 다리 역할도 한다. 환자 한 명의 돌봄 계획을 하나의 복지 전담부서나 의료·보건 기관에만 맡기는 것이 아니라, 지역 자원이 총동원돼 함께 연계·구축하는 것이다. 

진천군 주민복지과 통합돌봄팀 이재철 주무관은 “최대한 빨리 서비스를 제공하고자 일주일 단위로 한 회의 당 2~3명의 대상자의 지원계획을 다룬다. 환자가 서비스를 신청하고 결과를 받기까지는 늦어도 일주일이 걸리지 않는다”라며 “환자가 서비스 변경이나 중지를 요청한다든지, 1차 회의에서 다룰 수 없는 고난도 사례가 있는 경우에는 한 달에 두 번씩 전문 의사가 주관하는 2차 대면 회의를 연다”라고 말했다.

이 같은 통합지원체계가 가능한 이유는 읍면마다 ‘복지+보건’ 인력으로 구성된 ‘통합지원창구’가, 보건소나 병원, 복지관 등에는 ‘통합안내창구’가 설치돼있기 때문이다. 통합안내창구에서 선별평가를 통해 의뢰된 대상자의 집을 2인 1조로 구성된 읍면 통합지원창구 담당자(복지+간호)들이 직접 방문해 심화평가를 실시한다. 지원 필요성이 인정되면 통합지원창구 안에서 의료와 돌봄 등 통합서비스가 포함된 통합지원계획안을 수립하는 구조다. 

아울러 진천군은 촘촘한 대상자 발굴을 위해 민간 의료 영역까지 손을 뻗쳤다. 방문의료를 수행하는 기관인 중앙제일병원과 진천의원 외에도 충북대병원과 청주의료원 등 공공의료기관, 청주나 대전 등 민간 의료기관에도 퇴원 환자의 연계의뢰 체계를 구축했다. 이들 병원에서 입원한 환자 중 진천에 거주하는 환자를 퇴원 시 군청으로 의뢰해 퇴원 이후 돌봄 서비스를 연계할 수 있도록 하기 위함이다. 이재철 주무관은 “복지와 보건의료를 어떻게 융합할 것인지가 늘 고민거리였다. 특히 노인에게 보건의료는 별개 서비스가 아니라 통합해 지원돼야 하는 것이었다. 그런데 이번 사업을 통해 보건소 간호직 공무원이 통합돌봄팀으로 오면서 어느 정도 융합을 이뤘다. 서비스 제공부터 모니터링까지 한 부서에서 이루어질 수 있도록 한 것이 지역사회의 큰 변화라고 본다”라고 말했다.


옥천신문  이훈·이현경 기자
※ 이 기사는 지역신문발전기금 지원을 받았습니다.
※ 이 기사는  옥천신문(http://www.okinews.com)과 제휴한 기사입니다. 

옮긴 이 : 김미경 편집위원